Insomnie: Diagnostik der Schlafstörungen nach ICD-10

Prävalenzen von Schlafstörungen

Schlafstörungen gehören zu den Hauptbeschwerden, die beim Hausarztbesuch vorgetragen werden. In internationalen Studien schwanken die Häufigkeitsangaben für Insomnien zwischen 4 und 26 Prozent, wobei nur wenige der Betroffenen korrekt diagnostiziert werden.¹ In einer Studie von Schlack et al. (2013) konnte für Deutschland eine Punktprävalenzrate von 5,7 Prozent für Insomnien aufgedeckt werden. Nur etwa ein Drittel dieser Betroffenen sucht einen Behandelnden auf.² Findet eine Behandlung statt, dann meist mit Naturheilmitteln, Hypnotika, Sedativa und Antidepressiva. Nur wenige Betroffene erhalten eine Psychotherapie.³ 

Diagnosekriterien der Schlafstörungen im ICD-10

In der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) sind die Schlafstörungen unter G25, G47 und F51 verschlüsselt. Im folgenden Artikel soll es vor allem um die nichtorganische und die organische Insomnie gehen, die im ICD-10 getrennt behandelt werden. Die organische Insomnie kann unter G47.0 (Ein- und Durchschlafstörung) gefunden werden, während die nichtorganische Insomnie unter F51.0 verschlüsselt wird.⁴

Die Erkrankung wird nach 3 Monaten Krankheitsdauer als chronisch bezeichnet. Dass dieser chronische Verlauf nicht selten ist, zeigt sich aus Erfahrungen verschiedener spezialisierter Zentren. Dort wird eine mittlere Krankheitsdauer von etwa 10 Jahren angegeben und der Verlauf ist häufig mit einer unregelmäßigen Hypnotikaeinnahme verbunden.³  

Änderungen bei Diagnosekriterien von Insomnie im ICD-11

Wie es bereits im DSM-5 der Fall ist, soll auch zukünftig im ICD-11 eine Unterscheidung der organischen und nichtorganischen Insomnie aufgegeben werden, da sich das klinische Erscheinungsbild, aufrechterhaltende Faktoren und Therapieempfehlungen nicht unterscheiden. Im Entwurf des ICD-11 wird zukünftig die chronische insomnische Störung (7A00) aufgeführt. Dabei soll die Diagnose vergeben werden, wenn Ein- oder Durchschlafstörung mit Beeinträchtigung am Tag mehrmals pro Woche für einen Verlauf von mindestens 3 Monaten auftreten. Für kürzere insomnische Störungsbilder ist im ICD-11 die kurzzeitige insomnische Störung (7A01) aufgenommen worden.⁵ 

Störungsmodelle: Psychophysiologische Bedingungen

Die meisten ätiologischen Modelle gehen davon aus, dass es prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren für Schlafstörungen gibt. Dabei sind akute Insomnien ein nicht seltenes Phänomen. Auslöser sind in der Regel Stressoren, z. B. durch arbeitsplatzbezogenen oder interpersonellen Stress. Nach Wegfall des Stressors sollte sich auch die Insomnie zurückbilden. Kommen jedoch aufrechterhaltende Faktoren oder weitere Stressoren hinzu, kann sich im Verlauf eine chronische Insomnie entwickeln.³ 

Solche aufrechterhaltende Faktoren können sein:

Es konnte nachgewiesen werden, dass bei Betroffenen mit Insomnie eine gesteigerte physiologische Aktivierung und vermehrte Kortisol-Ausschüttung vorliegen. Vorstellbar ist, dass es sich dabei um eine neurobiologisch angelegte Vulnerabilität handelt.³ Unklar ist noch, ob dieses Hyperarousal die Ursache oder eine Begleiterscheinung der Insomnie darstellt.⁶

Viele Patientinnen und Patienten mit Insomnie etablieren maladaptive Strategien, um den Schlafverlust zu kompensieren. Dabei kann es sich beispielsweise um eine Verlängerung der nächtlichen Bettzeit oder Schlafen am Tag handeln. Dies führt jedoch zur Reduktion des Schlafdrucks und damit zur Aufrechterhaltung der Insomnie.³

Als sowohl auslösender als auch aufrechterhaltender Faktor werden Konditionierungsprozesse angesehen. Normalerweise stellen Schlafzimmer und Bett einen Stimulus für Müdigkeit und Schlaf dar. Werden in dieser Umgebung aber immer wieder andere Aktivitäten wie Grübeln, Essen oder Fernsehen durchgeführt, kann die Umgebung diesen Stimulus verlieren – mehr noch zum Stimulus für Wachheit werden.⁶

Es ist anzunehmen, dass bei einigen Betroffenen die Verletzung der schlafhygienischen Regeln zur Auslösung und Aufrechterhaltung der Schlafstörung beiträgt. Dabei kann es sich zum Beispiel um regelmäßigen späten Konsum von Alkohol oder Koffein handeln, der Einnahme von späten schweren Mahlzeiten oder sportliche Betätigung vor dem Schlafen.⁶

Kognitive Prozesse wie Grübeln und ständiges Sorgen zählen zu starken aufrechterhaltenden Faktoren. Viele Betroffene gehen am Abend ins Bett und haben das Gefühl, „nicht abschalten” zu können. Damit gehen häufig negative Emotionen wie Ärger und Traurigkeit einher, wodurch das Bett nach und nach mit einem aversiven Reiz verknüpft wird.³

Neben diesen Faktoren spielen auch viele weitere eine entscheidende Rolle. Nicht zu vernachlässigen sind z. B. zirkadiane Faktoren, wie sie etwa bei Schichtarbeit zum Tragen kommen.³ 

Diagnostik von Schlafstörungen

Aus oben beschriebenen Diagnosekriterien wird deutlich, dass die Diagnose der nichtorganischen Insomnie gemäß ICD-10 ausschließlich auf der subjektiven Schilderung der Betroffenen, also der anamnestischen Evaluation der Beschwerden beruht. 

Laut Leitlinie und der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin (DGSM) wird dringend empfohlen, Schlaftagebücher über 7 – 14 Tage in die Diagnostik von Schlafstörungen zu integrieren, um genauere anamnestische Daten zu sammeln.³ 

Zudem gibt es verschiedene Fragebögen zur Erfassung von Schlafstörungen. Der Pittsburgher Schlafqualitätsindex (PSQI) zur Erfassung der subjektiven Schlafqualität kann relativ schnell zur Selbsteinschätzung genutzt werden. Der PSQI umfasst 19 Fragen und nimmt 5 bis 10 Minuten Zeit in Anspruch. Dabei ist jedoch anzumerken, dass der PSQI kein spezifisches Instrument zur diagnostischen Beurteilung einer Insomnie ist. Der Insomnia Severity Index (ISI) hat sich bewährt, um den Schweregrad insomnischer Störungen festzusetzen und kommt so als Screeninginstrument und zur Erfassung von Therapieeffekten zum Einsatz. Dabei umfasst der ISI 7 Items und nimmt etwa 3 bis 5 Minuten Zeit in Anspruch.³

Umfelddiagnostik 

Bei erstmaliger Diagnose von Schlafstörungen sollten zudem eine ausführliche somatische Anamnese und Diagnostik sowie eine psychiatrische Anamnese erfolgen. Eine organmedizinische Abklärung ist indiziert, um entsprechende Ursachen, die spezifisch behandelt werden können, auszuschließen. Dazu sollte eine Laboruntersuchung (Blutbild, Schilddrüsenwerte, Gamma-GT, Leberwerte) durchgeführt sowie EKG und ggf. bildgebende Verfahren erwogen werden. Auch weitere psychiatrische Begleiterkrankungen sollten evaluiert werden. So gehen mit Schlafstörungen häufig auch affektive Störungen, Angststörungen oder Substanzmissbrauch einher. Besonders Alkohol wird oft im Sinne eines maladaptiven Behandlungsversuches in Selbstregie eingesetzt und kann so eine alkoholbedingte Schlafstörung fördern. Nicht zuletzt sollten eingenommene Medikamente auf ihr Nebenwirkungsprofil untersucht werden. So wirken beispielsweise einige Antidepressiva antriebssteigernd und können eine Schlafstörung fördern.³

Ausblick: Therapie von Schlafstörungen

Für die Therapie von chronischen Schlafstörungen ist die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) die Behandlungsmethode der ersten Wahl, die allen Betroffenen angeboten werden sollte.³ Die KVT-I ist eine effektive Therapiemöglichkeit, durch die der Schlaf nebenwirkungsarm verbessert werden kann. Die kombinierte kognitive- und verhaltenstherapeutische Behandlung wurde in den letzten Jahren ausgiebig untersucht und sollte laut Leitlinie aus mehreren Komponenten aufgebaut sein: Psychoedukation, kognitive Therapie, Stimuluskontrolle, Bettzeitrestriktion, Schlafhygiene und Entspannungsverfahren.⁷  

Eine längerfristige pharmakologische Behandlung von Schlafstörungen wird weiterhin nicht empfohlen. Leider werden die Empfehlungen der Leitlinie bislang kaum umgesetzt und es kommt zur Fehlversorgung mit Medikamenten und Überweisungen an Schlaflabore. Gründe mögen der höhere Zeitaufwand der KVT-I im Vergleich zur pharmakologischen Behandlung, der Mangel an entsprechenden Therapieplätzen und das fehlende Wissen um nicht-pharmakologische Behandlungsoptionen sein.³ 

Digitale Gesundheitsanwendungen können Versorgungslücke schließen

Als Behandlungsoption für den Praxisalltag können Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) zum Einsatz kommen. HelloBetter Schlafen ist ein Online-Therapieprogramm, durch welches Ihre Patientinnen und Patienten innerhalb von 12 Wochen alle Bausteine der KVT-I kennenlernen und anwenden. Zusätzlich führen sie ein Schlaftagebuch, welches den Therapieerfolg dokumentieren und zur Berechnung  der Schlafeffizienz herangezogen werden kann. In einer randomisiert kontrollierten Studie von Thiart et al. (2015) konnte eine deutliche Verringerung insomnischer Beschwerden bei den Teilnehmenden nachgewiesen werden.⁸ Viele Teilnehmende konnten bereits positive DiGA-Erfahrungen machen. Weitere Informationen rund um die DiGA-Beratung und die Verordnung von DiGA finden Sie in unserem Leitfaden für Digitale Gesundheitsanwendungen und in unserem Fachblog.