Diagnosekriterien von Fibromyalgie im ICD-10 und ICD-11

Definition und Prävalenz des Fibromyalgiesyndroms

Das Fibromyalgiesyndrom bezeichnet eine chronische Erkrankung des muskuloskelettalen Systems, die sich hauptsächlich durch im Körper weit verbreitete Schmerzen, Muskelsteifheit und Müdigkeit auszeichnet. Die Betroffenen erleben häufig einen erheblichen Leidensdruck sowie deutliche Einschränkungen der Lebensqualität.Dabei ist die Lebenserwartung der Betroffenen nicht merklich eingeschränkt.¹

Die Prävalenz des Fibromyalgie-Syndroms wird in unterschiedlichen bevölkerungsbasierten Studien zwischen 1 und 11 Prozent angegeben.² In einer repräsentativen Stichprobe der deutschen Bevölkerung aus dem Jahr 2013 erfüllten 2,1 Prozent der Teilnehmenden die Diagnosekriterien einer Fibromyalgie nach ICD-10.¹

Bis heute verursacht die Erkrankung und deren Behandlung erhebliche direkte und indirekte Krankheitskosten und wird aufgrund sowohl von Betroffenen als auch von Behandelnden häufig als frustrierend und enttäuschend erlebt.²

Ätiologie und Pathophysiologie

Bezüglich der Ätiologie und Pathophysiologie besteht weiterhin großer Forschungsbedarf. Es hat sich mittlerweile ein biopsychologisches Krankheitsmodell etabliert, in welchem das Fibromyalgie-Syndrom als chronischer Zustand nach dem Einwirken verschiedener physischer und psychosozialer Faktoren angesehen wird.³ Dabei sind physische und psychische Stressoren am Arbeitsplatz, sowie Depressivität als gesicherte Risikoindikatoren für die Entwicklung eines Fibromyalgie-Syndroms anzusehen.⁴

Pathogenetisch scheinen verschiedene Mechanismen einen Einfluss auf die Entstehung der Erkrankung zu haben. Wir führen hier eine Auswahl der pathogenetischen Veränderungen auf. Auch hier sind weitere Forschungsarbeiten notwendig, um die Entstehung der Fibromyalgie besser zu verstehen:

Zentrale Schmerzsensibilisierung: MRT-Untersuchungen konnten morphologische und funktionelle Veränderungen der Hirnstruktur nachweisen, die möglicherweise einen Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung haben.
Reduzierte Verfügbarkeit von Neurotransmittern: Es konnte eine verminderte Verfügbarkeit von Serotonin im Liquor nachgewiesen werden. Es besteht noch Forschungsbedarf, jedoch gibt es bereits spannende Konzepte im Bezug auf die Aminosäure Tryptophan, welche für die Serotoninproduktion essentiell ist. Da Fructose-Konsum die Tryptophan-Aufnahme limitieren kann, könnte hier eine Fructose-reduzierte Diät die Serotoninverfügbarkeit erhöhen und so Symptome des Fibromyalgie-Syndroms reduzieren.
Reduzierte Dichte von „Small Fibers”: Diese intraepidermalen, kleinen Nervenfasern konnten in Studien bei einem Teil der Betroffenen nachgewiesen werden. Jedoch ist diese Pathologie nicht Fibromyalgie-spezifisch, da sie beispielsweise auch beim Parkinsonsyndrom nachweisbar ist. ³

Diagnoseschlüssel: Fibromyalgie im ICD-10

Die Definition und Klassifikation des Fibromyalgiesyndroms (FMS) wird weiterhin unter Ärztinnen, Psychotherapeuten und Fachgesellschaften diskutiert. Während manche Fachgesellschaften das FMS als eher psychosomatisches Syndrom ansehen, empfiehlt die S3-Leitlinie aktuell eine Klassifikation als somatisches Syndrom.⁵

In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) wird Fibromyalgie als somatisches Syndrom im Kapitel „Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes” als „Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes” (M79.70) aufgeführt. Komorbide psychische Erkrankungen wie begleitende affektive Störungen oder Angsterkrankungen sind dabei zusätzlich zu kodieren.^1,6

Fibromyalgie im ICD-11

In der Neuauflage, dem ICD-11, findet sich das Fibromyalgiesyndrom zukünftig als eigenständige Kategorie der chronischen Schmerzerkrankungen ohne den Bezug zu Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis. Die Fibromyalgie wird im ICD-11 unter dem Kapitel „Chronische primäre Schmerzsyndrome” (MG30) aufgeführt. Diese Diagnose darf vergeben werden, wenn die folgenden Diagnosekriterien erfüllt sind und die Schmerzen länger als 3 Monate anhalten oder immer wieder auftreten. Durch diese neue Kategorisierung könnten von nun an Betroffene schneller an spezialisierte Schmerzzentren überwiesen werden.⁷

Diagnosekriterien für Fibromyalgie nach ICD-10

1990 wurden von der American College of Rheumatology (ACR) Kriterien zur Diagnostik der Fibromyalgie verabschiedet, welche als Hauptkriterium chronische Schmerzen in mehreren Körperbereichen, sowie die Druckschmerzhaftigkeit von sogenannten „Tender Points” beinhalteten. 2010 wurden neue vorläufige ACR-Kriterien entwickelt. Dabei wurde die Diagnostik mittels Tender Points durch das Vorhandensein von u.a. Schlafstörungen und Erschöpfungsneigung ersetzt, welche mittels der Symptom Severity Scale (SSS) abgefragt werden.¹

ACR-Kriterien von 2010:

Widespread Pain Index (WPI) von ≥ 7/19 Schmerzorte auf der regionalen Schmerzskala
Symptom Severity Scale (SSS) Score ≥ 5 ¹

ACR-Kriterien von 1990

über 3 Monate bestehende Schmerzen in mehreren Körperregionen (Achsskelett, obere und untere Körperhälfte, rechte und linke Körperhälfte)
Druckschmerzhaftigkeit von 11/18 „tender points”¹

Laut aktueller S3-Leitlinie kann die klinische Diagnose des FMS sowohl nach den ACR-Kriterien von 1990 oder den vorläufigen modifizierten ACR-Kriterien von 2010 gestellt werden.¹

Diagnosestellung des Fibromyalgie-Syndroms

Das Fibromyalgie-Syndrom ist eine klinische Diagnose. Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine reine Ausschlussdiagnose. Zur Diagnostik sollte neben der internistischen, neurologischen, dermatologischen und orthopädischen körperlichen Untersuchung ein Basislabor bei chronischen Schmerzen erfolgen. Dazu gehören ein kleines Blutbild, Elektrolyte, BSG, CRP, CK, TSH und Vitamin-D, welches keine Besonderheiten zeigen sollte.¹

Die Diagnosestellung des Fibromyalgie-Syndroms erfolgt mittels anamnestischer Erhebung der Symptomschwere mithilfe der Symptom Severity Scale (SSS) und des Widespread Pain Index (WPI), sowie dem Erstellen von Schmerzskizzen, der Erhebung einer Schmerzskala und ggf. Auswertung eines Schmerztagebuchs.¹

Mittels Symptom Severity Scale (SSS) werden die häufig den Schmerz begleitend auftretenden Symptome Müdigkeit, nicht-erholsamer Schlaf, kognitive Probleme, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen und Depression abgefragt.¹

Zusätzlich sollte immer auch eine psychische Begleitsymptomatik untersucht werden, die dann neben der Fibromyalgie nach ICD-10 verschlüsselt werden kann. Eine weiterführende apparative Diagnostik wird nur bei Verdacht auf eine andere Erkrankung empfohlen.¹

Komorbiditäten

Zahlreiche psychische Begleiterkrankungen treten gehäuft zusammen mit dem Fibromyalgie-Syndrom auf und sollten bei der Diagnostik besonders beachtet werden. Speziell im Zusammenhang mit Manifestation oder der Intensivierung der Schmerzsymptomatik berichten 60 Prozent der Betroffenen von emotionalen oder psychosozialen Konflikten.⁸ In systematischen Übersichtsarbeiten von Kohorten- und Fallkontrollstudien wurde – in Abhängigkeit vom Setting und den verwendeten diagnostischen Instrumenten und Kriterien – eine Lebenszeitprävalenz für Depressionen zwischen 62% und 86% angegeben. Auch Angststörungen treten in gehäuftem Ausmaß auf.¹ Zudem ist das Fibromyalgiesyndrom mit funktionellen somatischen Syndromen wie dem Reizdarmsyndrom oder dem Chronic-Fatigue-Syndrom assoziiert.⁹

Behandlung

Das Fibromyalgie-Syndrom ist seit den 1990er Jahren als Erkrankung anerkannt. Trotzdem berichten Betroffene immer noch davon, dass ihre Beschwerden nicht ernst genommen werden oder ihre Erkrankung nicht anerkannt werde. Dies schafft einen zusätzlichen Leidensdruck bei den Betroffenen. Wichtig ist daher, dass den Betroffenen die Legitimität der Beschwerden versichert wird. Gleichzeitig sollten die psychophysiologischen Zusammenhänge der Erkrankung anhand eines biopsychosozialen Krankheitsmodells in verständlicher Form vermittelt werden. Dazu gehören u. a. Teufelskreismodelle sowie die Vermittlung eines Verständnisses, wie Stress die Beschwerden beeinflusst und wie Betroffene durch eigene Aktivität ihre Beschwerden lindern können.¹

Weitere Informationen bietet auch die Patientenleitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften.

Mit Patientinnen und Patienten sollten bereits zu Beginn der Therapie individuelle und realistische Therapieziele erarbeitet werden.

Häufig bestehen hohe Erwartungen an eine medikamentöse Schmerzreduktion. Bei leichter und mittelgradiger Ausprägung des Syndroms sollte laut Leitlinie jedoch auf eine medikamentöse Behandlung zunächst verzichtet werden und eher eine angemessene körperliche und psychosoziale Aktivierung gefördert werden.¹

Bei schwerer Ausprägung der Fibromyalgie-Symptome sollte eine multimodale Schmerztherapie angewandt werden, zu der eine zeitlich begrenzte medikamentöse Therapie gehören kann. Nach maximal 6 Monaten empfiehlt die S3-Leitlinie jedoch eine Reduktion der Medikamente mit dem Ziel des Absetzens. Im Sinne der multimodalen Therapie sollte zwingend mindestens ein körperlich aktivierendes Verfahren und ein psychotherapeutisches Verfahren genutzt werden.¹

Zu physikalischen Verfahren, die empfohlen werden können, gehören: Ausdauertraining mit geringer bis mittlerer Intensität. Das können z. B. schnelles Spazierengehen, Walking, Fahrradfahren, Tanzen oder Aquajogging sein. Zudem empfiehlt die Leitlinie Physiotherapie, Funktionstraining und Ergotherapie.¹

Psychotherapeutische Behandlung

Eine psychotherapeutische Behandlung des Fibromyalgiesyndroms ist nicht nur bei komorbiden psychischen Erkrankungen empfehlenswert. Bei zahlreichen Betroffenen können psychotherapeutische Verfahren bei der Krankheitsbewältigung unterstützen und einen besseren Umgang mit Beschwerden im Alltag fördern. Alltagsstress, Sorgen und Ängste wirken sich deutlich auf die Schmerzwahrnehmung aus. Deswegen kann durch die Bearbeitung dieser auch eine verbesserte Schmerzwahrnehmung erzielt werden. Zudem zeigen manche Betroffene maladaptive Krankheitsbewältigungsmechanismen wie katastrophisierendes Denken, Vermeidungsverhalten oder dysfunktionale Durchhaltestrategien. Auch für einen verbesserten Umgang mit diesen Verhaltensweisen ist eine psychotherapeutische Behandlung empfehlenswert.¹

Ein mittlerweile gut untersuchtes psychotherapeutisches Verfahren in der Bewältigung von chronischen Schmerzen ist die Achtsamkeits- und Commitmenttherapie (ACT) aus der dritten Welle der kognitiven Verhaltenstherapie.¹⁰ Im Rahmen dieser werden Betroffene dabei unterstützt, eine annehmend flexible Haltung gegenüber ihren Schmerzen zu entwickeln und können so ihre Lebensqualität verbessern. Dadurch eröffnen sie sich wieder neue Möglichkeiten, ihren Alltag nicht vom Schmerzerleben dominieren zu lassen, sondern an den eigenenen Werten zu orientieren.¹¹ Die ACT nutzt dabei Elemente wie Kognitive Defusion, Akzeptanzübungen, Wertearbeit und Achtsamkeitstraining.¹⁰

Online-Therapieprogramm bei Fibromyalgie

HelloBetter hat ein auf der Akzeptanz- und Commitmenttherapie basierendes Online-Therapieprogramm entwickelt, welches bereits in zwei klinischen Studien untersucht wurde. In der jüngsten Studie konnte für verschiedene chronische Schmerzdiagnosen nachgewiesen werden, dass das als Digitale Gesundheitsanwendung (DiGA) zertifizierte Online-Therapieprogramm signifikant zur Reduktion der Schmerzbeeinträchtigung (d = 0.81; 95 % KI [0.48, 1.15], n = 173) sowie zur Verbesserung der emotionalen Funktionalität und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität beiträgt.

Mithilfe der vermittelten Techniken in der DiGA lernen Betroffene ihre chronischen Schmerzen zu akzeptieren, dysfunktionale Gedanken umzustrukturieren und sich an Faktoren wie Werten, bedeutungsvollen Aktivitäten und ihren Zielen im Leben zu orientieren.

Weitere Informationen zur DiGA bei chronischem Schmerz und dazu, wie Sie Digitale Gesundheitsanwendungen verordnen, erhalten Sie in unserem Leitfaden für Digitale Gesundheitsanwendungen und auf unserem Fachblog. Außerdem können Sie jederzeit Informationsmaterialien für Sie und Ihre Patientinnen und Patienten über die Webseite für Fachkreise anfordern.

Quellennachweis
1. S3-Leitlinie: Fibromyalgiesyndrom. Abgerufen von: https://register.awmf.org/assets/guidelines/145-004l_S3_Fibromyalgiesyndrom_2019-11_1-abgelaufen.pdf
2. Eich W, Häuser W, Friedel E et al.: Definition, Klassifikation und Diagnose des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22: 255–66.
3. Krasselt, Marco; Baerwald, Christoph (2018). Fibromyalgie-Syndrom: Aktuelle Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie. DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift, 143(15), 1103–1108. doi:10.1055/a-0542-9531
4. Sommer C, Häuser W, Gerhold K et al.: Ätiopathogenese und Pathophysiologie des Fibromyalgiesyndroms und chronischer Schmerzen in mehreren Körperregionen. Schmerz 2008; 22: 267–82.
5. Eich, W.; Bär, K.-J.; Bernateck, M.; Burgmer, M.; Dexl, C.; Petzke, F.; Sommer, C.; Winkelmann, A.; Häuser, W. (2017). Definition, Klassifikation, klinische Diagnose und Prognose des Fibromyalgiesyndroms. Der Schmerz, 31(3), 231–238. doi:10.1007/s00482-017-0200-7
6. Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10)
7. Rommelfanger, J. (2019): Fibromyalgie – was sind Fakten, was „Fake News“? Experten geben Tipps zu Diagnose und Therapie. Bericht vom klinischen Symposium „Fibromyalgie – Fakten, alternative Fakten und ‚fake News‘“ auf dem 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), online veröffentlicht auf MedScape 11.06. 2019.
8. Häuser WC, Zimmer E, Felde E, Köllner V: Was sind die Kernsymptome des Fibromyalgiesyndroms? Umfrageergebnisse der Deutschen Fibromyalgievereinigung. Schmerz 2008; 22: 176–83
9. Henningsen P, Zimmermann T, Sattel H: Medically unexplained physical symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review. Psychosom Med 2003; 65: 528–33
10. Wengenroth, M. (2017). Therapie-Tools: Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT), 2. Auflage. Julius Beltz GmbH & Co. KG.
11. Schilter, T., Burian, R., Diefenbacher, A. (2016). Akzeptanz- und Commitment-Therapie bei chronischen Schmerzen. PiD – Psychotherapie im Dialog; 17(01): 68-71. Georg Thieme Verlag KG Stuttgart. doi: 10.1055/s-0041-109268
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Fibromyalgie im ICD-10: Diagnosekriterien und Behandlung