Definition Multimodale Schmerztherapie
Um die Multimodale Schmerztherapie zu definieren und sie von Therapieprogrammen abzugrenzen, an denen mehrere Disziplinen nebeneinander und nicht integrativ beteiligt sind, wurde von der Deutschen Schmerzgesellschaft vor einigen Jahren eine Ad-hoc-Kommission eingesetzt. Diese hat 2009 eine Definition der Multimodalen Schmerztherapie erarbeitet:
„Als Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie wird die gleichzeitige, inhaltlich, zeitlich und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfassende Behandlung von Patienten mit chronifizierten Schmerzsyndromen bezeichnet, in die verschiedene somatische, körperlich übende, psychologisch übende und psychotherapeutische Verfahren nach vorgegebenem Behandlungsplan mit identischem, unter den Therapeuten abgesprochenen Therapieziel eingebunden sind.”4
Zur Abrechnung der Therapiemaßnahme findet man im Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) mit der Ziffer 8-918.x bereits das Verfahren „Multimodale Schmerztherapie”. Diese Ziffer darf jedoch nur verwendet werden, wenn eine verzahnte Therapie aus verschiedenen Komponenten vorliegt.3 In die Behandlung sollte ein Therapeutenteam bestehend aus Ärzten einer oder mehrerer Fachrichtungen, Psychotherapeutinnen und Therapeuten weiterer Disziplinen (z. B. Physiotherapie, Ergotherapie) integriert werden. Zur gemeinsamen Beurteilung des Behandlungsverlaufs finden regelmäßige Teambesprechungen unter Einbindung aller Behandelnden statt. Zudem sollte bereits vor Behandlungsbeginn ein multidisziplinäres Aufnahmeverfahren unter Einbindung psychotherapeutischer Kompetenz erfolgen.4
Die Geschichte der Multimodalen Schmerztherapie
Bereits in den 1970ern erkannte der Anästhesist John J. Bonica die Notwendigkeit eines interdisziplinären Austausches verschiedener Fachdisziplinen, um die Ursachen chronischen Schmerzes besser verstehen zu können. Er gründete 1974 die International Association for the Study of Pain (IASP). Innerhalb dieser konnte in wissenschaftlichen Auseinandersetzungen die Erkenntnis erbracht werden, dass Schmerz immer als Konstrukt multidimensionaler Beschaffenheit anerkannt werden muss.
Auch Beobachtungen des Psychiaters George L. Engel waren von großer Bedeutung. Er entwickelte im Verlauf das Biopsychosoziale Schmerzmodell. Dieses geht davon aus, dass Schmerzen nicht rein mechanisch, sondern als Störung der Interaktion von körperlichen, psychischen und sozialen Faktoren angesehen werden müssen. Aus diesem Modell leiteten sich in den nachfolgenden Jahren verschiedene Programme ab – beispielsweise das Göttinger Rücken-Intensiv-Programm. In diesem kamen neben der ärztlichen Behandlung vor allem kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungskonzepte sowie sport-, physio- und trainingstherapeutische Ansätze zum Einsatz.2
Aus welchen Anteilen besteht ein multimodales Therapiekonzept?
In der praktischen Umsetzung erscheinen viele als „multimodal” beschriebene Programme eher wie eine „Vielkomponententherapie”. Oft wird der teamorientierte integrative Ansatz nicht ausreichend abgebildet. Zum Teil mag dies auch an der noch fehlenden Standardisierung des therapeutischen Ansatzes liegen. Mit ihrer Arbeit zur Begriffsbestimmung und zum Aufbau einer Multimodalen Schmerztherapie hat die Ad-hoc-Kommission einen ersten Schritt getan, um das Therapiekonzept zukünftig standardisierter abzubilden.3
Die Multimodale Schmerztherapie wird aus verschiedenen Bausteinen der einzelnen Fachrichtungen zusammengesetzt. Die Programme sind zeitintensiv und sollten eine Gesamttherapiedauer von 100 Stunden nicht unterschreiten. Fachspezifische Behandlungsansätze zur Optimierung der Analgetikatherapie, dem Erkennen maladaptiver Kognitionen und der Entwicklung und Umsetzung eines körperlich übenden Programmes sollten durch edukative Aspekte im Sinne der Vermittlung eines übergeordneten biopsychosozialen Krankheitsmodells ergänzt werden.3
1Ärztliche Behandlung:
Zu den ärztlichen Aufgaben zählen im stationären Setting die tägliche Visite, eine Aufklärung und Edukation der Betroffenen, die Administration der medikamentösen Schmerztherapie sowie gezielte manualmedizinische Maßnahmen bzw. therapeutische lokal- und regionalanästhesiologische Verfahren. Außerdem sollten nicht nur die Schmerzen, sondern auch bestehende Komorbiditäten ausreichend behandelt werden.5
– Motivation zu einem selbstverantwortlichen Krankheitsmanagement
– Reduktion dysfunktionaler Muster der Schmerzbewältigung
– Harmonisierung vegetativer Dysfunktionen (Schlaf, biologische Rhythmen) und Einstellung von Begleiterkrankungen1
2Psychotherapeutische Behandlung
Im Rahmen psychotherapeutischer Behandlungsmaßnahmen sollte ein auf chronische Schmerzpatienten und -patientinnen zugeschnittener Ansatz angewandt werden. Dazu gehört neben der Psychoedukation die Arbeit an den dysfunktionalen Mustern der Schmerzbewältigung (beispielsweise Hilflosigkeit, Katastrophisieren, Schonhaltung, Vermeidungsverhalten), die wesentlich zur Chronifizierung beitragen. Ein vielversprechender Ansatz in der Behandlung chronischer Schmerzen bildet die Akzeptanz- und Commitmenttherapie, welche später noch weiter ausgeführt wird.5
– Psychoedukation
– Reduktion dysfunktionaler Muster der Schmerzbewältigung
– Erkennen und Reflexion schmerzverstärkender bzw. vermindernder Faktoren unter Einschluss des zwischenmenschlichen Erlebens und Verhaltens
– Förderung einer positiven Körperwahrnehmung
– Erkennens und Stärken eigener Ressourcen
– Aufarbeitung lebensgeschichtlicher Ereignisse (u. a. Traumatisierungen) und Entwicklungen für die Klärung der Schmerzbewältigung und Schmerzgenese1
3Bewegungstherapie
Auch die Bewegungstherapie ist normalerweise Teil einer multimodalen Behandlung. Dazu werden an erster Stelle die Physiotherapie und Sporttherapie gezählt. Aber auch Ergotherapie und Monotherapie zählen zu dieser Disziplin. Das Ziel der bewegungstherapeutischen Maßnahmen liegt darin, die körperliche Funktionsfähigkeit und Aktivität der Betroffenen so weit wie möglich wiederherzustellen. Dies sollte in Abstimmung mit den organspezifischen Befunden und den Vorstellungen der Betroffenen erfolgen.5
– physische und psychische (Re-) Aktivierung (Reduktion von Schonhaltung und sozialem Rückzug)
– Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit in den Bereichen Koordination, Beweglichkeit, Kraft und Ausdauer1
4Entspannung und Körperwahrnehmung
Nicht zuletzt weisen Betroffene chronischer Schmerzen häufig eine dysfunktionale Körperwahrnehmung auf. Dies zeigt sich unter anderem an einer pathologischen Haltung, einem veränderten Muskeltonus und Bewegungsmustern sowie einem gestörten Körperschema. Mithilfe verschiedener Verfahren (Biofeedback, Elektromyografie, Spiegeltherapie, Ultraschall) ist das Ziel, die Körperwahrnehmung bezüglich Sensibilität, Propriozeption und Sinneswahrnehmung zu schulen sowie das häufig erhöhte Anspannungsniveau durch Entspannung, gelenkte Wahrnehmung, Atementspannung und Biofeedback zu beeinflussen.5
– Förderung einer positiven Körperwahrnehmung
– Herstellen einer besseren Balance von Anspannung und Entspannung sowie von Be- und Entlastung
– Vermeidung von Überforderung durch verbesserte Wahrnehmung von Leistungsgrenzen1
Interventionelle Verfahren sind keine regelhaften Bestandteile der multimodalen Schmerztherapie. Das Risiko einer somatischen Fixierung durch diese Verfahren ist häufig höher zu bewerten als die kurzfristigen Effekte der Intervention. Sie bedürfen einer sorgfältigen Indikationsstellung und Integration in das biopsychosoziale Gesamtkonzept.1
Für wen ist eine multimodale Schmerztherapie geeignet?
In einer repräsentativen deutschen Bevölkerungsstichprobe zeige sich, dass etwa jeder oder jede Fünfte an länger anhaltenden Schmerzen verschiedener Genese leidet. Dabei erfüllten 7,4 Prozent der Befragten die Kriterien eines chronischen und beeinträchtigenden Schmerzes. Bei 2,8 Prozent der Studienteilnehmenden zeigte sich ein chronischer Schmerz, der mit deutlichen körperlichen, seelischen und sozialen Beeinträchtigungen assoziiert war.6
Grundsätzlich ist die Indikation für eine interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie bei zwei Gruppen von Betroffenen zu sehen. Zur ersten Gruppe gehören Patienten und Patientinnen, die sich in bereits fortgeschrittenem Chronifizierungsstadium befinden und bei denen vorherige Therapien nicht zum Erfolg geführt haben. Zur zweiten Gruppe gehören die Betroffenen, die unter rezidivierenden oder anhaltenden Schmerzen leiden und ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko bei wesentlicher Beteiligung psychosozialer Faktoren und relevanter Einschränkung der Lebensqualität aufweisen.2
Risikofaktoren für eine Chronifizierung beispielsweise von Rückenschmerzen sind: Übergewicht, schlechte subjektive Gesundheit und frühere Schmerzen. Auch Lebensstilfaktoren wie eine niedrige Bildungs- und Einkommensniveau, Inaktivität und Rauchen sowie Stress und Unzufriedenheit am Arbeitsplatz können eine Chronifizierung begünstigen. Zusätzlich kommen psychosoziale Faktoren wie Denkverzerrungen (z. B. Katastrophisieren), Somatisierung oder Depressivität als Risikofaktoren hinzu.4
Welche Ausschlusskriterien gibt es?
Ausschlusskriterien für multimodale Schmerztherapiemodelle sind eine fehlende Veränderungsmotivation seitens der Betroffenen, erhebliche Einschränkungen in der körperlichen Leistungsfähigkeit, die eine Therapieteilnahme verhindern, sowie das Vorliegen einer schwerwiegenden psychischen Erkrankung, die einer primären psychiatrischen Behandlung bedarf.2
Multimodale Schmerztherapie auch ambulant?
Die Interdisziplinarität wird zu Recht gefordert und zunehmend umgesetzt. In den (teil-)stationären Bereichen werden in den letzten Jahren vermehrt die Voraussetzungen für eine multimodale Schmerztherapie geschaffen. Wie diese Interdisziplinarität im ambulanten Bereich aussehen kann, ist jedoch noch nicht klar definiert.3
Einige Rehakliniken bieten bereits Schmerztherapieprogramme an, die im ambulanten Setting stattfinden können. Die Wartezeiten sind jedoch lang und nicht jede Anfrage kann Berücksichtigung finden. Zudem finden diese Programme häufig trotzdem ganztägig in der Klinik statt, sodass sie für viele Betroffene, die noch berufstätig sind, keine gute Möglichkeit bieten. Und nicht für jeden ist eine solche spezialisierte Rehaklinik in gut erreichbarer Nähe.
Für diese Patienten und Patientinnen müssen Hausärzte und Hausärztinnen trotzdem eine Lösung finden. Hier bietet es sich an, ebenfalls eine Interdisziplinarität anzustreben. Besonders der psychosoziale Aspekt im Chronifizierungsprozess und die psychotherapeutische Behandlung von Schmerzen werden oft vernachlässigt. Dabei bilden diese im standardisierten multimodalen Therapiekonzept einen großen Anteil und sollten möglichst auch ambulant abgebildet werden.
Psychotherapie bei chronischen Schmerzen
Die meisten Betroffenen sehen körperliche Faktoren als Hauptursache für ihre chronischen Schmerzen. Die affektive und kognitive Dimension von Schmerz erlernen Betroffene häufig erst durch entsprechende Psychoedukation. Chronische Schmerzen gehen zudem häufig mit einem Rückzugsverhalten einher. Durch Schonhaltung und soziale Isolation vermeiden die Betroffenen körperliche und soziale Aktivitäten, was zu einer Abwärtsspirale führen kann.
Dazu kommen häufig dysfunktionale Muster der Schmerzbewältigung. Zu diesen gehören Denkverzerrungen wie die erlernte Hilflosigkeit, Katastrophisierendes Denken und ein Angst-Vermeidungsverhalten, die wesentlich zur Chronifizierung der Schmerzen beitragen. Die Veränderung dieser Muster ist ein Hauptziel der psychotherapeutischen Schmerztherapie. Dabei gilt es, eine andauernde Schonhaltung oder eine anhaltende Überforderung zu verändern und stattdessen einen achtsamen Umgang mit sich und dem eigenen Körper zu fördern.1
Als eine gute therapeutische Technik bei chronischen Schmerzen hat sich die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) bewährt, die zur dritten Welle der kognitiven Verhaltenstherapie gezählt wird.7
Bei der Akzeptanz- und Commitment-Therapie ist nicht die Reduktion oder gar Heilung chronischer Schmerzen das Ziel. Vielmehr geht es darum, eine annehmend-flexible Haltung gegenüber dem Schmerzerleben aufzubauen und so eine neue Lebensperspektive zu entwickeln. Dadurch können sich den Betroffenen wieder Möglichkeiten eröffnen, ihr Handeln an den eigenen Werten zu orientieren und nicht vom Schmerzerleben dominieren zu lassen. Dies ermöglicht besonders Patienten und Patientinnen mit schwer chronifizierten Verläufen wieder mehr Lebensqualität jenseits der Schmerzkontrolle zu erhalten.8 Therapeutisch setzt die ACT auf Elemente wie Wertearbeit, Akzeptanzübungen und Achtsamkeitstraining.7
Digitales Therapieprogramm: HelloBetter ratiopharm chronischer Schmerz
Lange Wartelisten, Angst vor Stigmatisierung, Schwierigkeiten psychotherapeutische Sitzungen in Einklang mit dem Alltag zu bringen – viele Betroffene können oder möchten aus unterschiedlichen Gründen keine traditionelle Psychotherapie in Anspruch nehmen. Hier können Online-Therapieprogramme wie HelloBetter chronische Schmerzen eine wirksame Alternative bieten.
Das als Digitale Gesundheitsanwendung (DiGA) zertifizierte Online-Therapieprogramm behandelt in sieben Einheiten alle wichtigen Elemente der Akzeptanz- und Commitmenttherapie. Dadurch lernen Betroffene Schritt für Schritt, ihre chronischen Schmerzen zu akzeptieren, dysfunktionale Gedanken umzustrukturieren und sich an Faktoren wie Werten, bedeutungsvollen Aktivitäten und Zielen im Leben zu orientieren.
So berichtet eine Teilnehmerin (55 J.): „In der letzten Woche hatte ich nahezu immer starke Schmerzen. Erst dachte ich gar nicht so an das Therapieprogramm, aber dann habe ich mich damit auseinandergesetzt zu akzeptieren, dass die Schmerzen nicht weniger werden, nur weil ich ihnen Raum gebe. Ich habe zugelassen, dass sie da sind und mir gedacht: Dann müsst ihr eben den Weg meines Lebens mit mir gehen. Aber ihr mit mir und nicht ich mit euch!”
Weitere Informationen zur DiGA bei chronischem Schmerz und dazu, wie Sie Digitale Gesundheitsanwendungen verordnen, erhalten Sie in unserm Leitfaden für Digitale Gesundheitsanwendungen und auf unserem Fachblog. Informationsmaterialien für Sie und Ihre Patientinnen und Patienten können Sie außerdem jederzeit über die Webseite für Fachkreise anfordern.
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Quellennachweis
- Arnold, B.; Brinkschmidt, T.; Casser, H.-R.; Diezemann, A.; Gralow, I.; Irnich, D.; Kaiser, U.; Klasen, B.; Klimczyk, K.; Lutz, J.; Nagel, B.; Pfingsten, M.; Sabatowski, R.; Schesser, R.; Schiltenwolf, M.; Seeger, D.; Söllner, W. (2014). Multimodale Schmerztherapie für die Behandlung chronischer Schmerzsyndrome. Der Schmerz, 28(5), 459–472. doi:10.1007/s00482-014-1471-x
- Sabatowski, R., Kaiser, U., Scharnage, R. (2021). Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie – Grundlagen und Fallstricke. Anästhesie und Intensivmedizin, 62:334–344. DOI: 10.19224/ai2021.334
- Kaiser, U.; Sabatowski, R.; Azad, S.C. (2015). Multimodale Schmerztherapie. Der Schmerz, 29(5), 550–556. doi:10.1007/s00482-015-0030-4
- B. Arnold; T. Brinkschmidt; H.-R. Casser; I. Gralow; D. Irnich; K. Klimczyk; G. Müller; B. Nagel; M. Pfingsten; M. Schiltenwolf; R. Sittl; W. Söllner (2009). Multimodale Schmerztherapie. , 23(2), 112–120. doi:10.1007/s00482-008-0741-x
- Casser, Hans-Raimund; Nagel, Bernd (2016). Qualität der Schmerztherapie in Deutschland – Multimodale Schmerztherapie: Struktur und Qualität*. AINS – Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie, 51(1), 56–67. doi:10.1055/s-0041-101756
- Häuser W, Schmutzer G, Henningsen P, Brähler E: Chronische Schmerzen, Schmerzkrankheit und Zufriedenheit der Betroffenen mit der Schmerzbehandlung in Deutschland – Ergebnisse einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe. Schmerz 2014;28:483–492
- Wengenroth, M. (2017). Therapie-Tools: Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT), 2. Auflage. Julius Beltz GmbH & Co. KG.
- Schilter, T., Burian, R., Diefenbacher, A. (2016). Akzeptanz- und Commitment-Therapie bei chronischen Schmerzen. PiD – Psychotherapie im Dialog; 17(01): 68-71. Georg Thieme Verlag KG Stuttgart. doi: 10.1055/s-0041-109268
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