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Richtlinienverfahren in der Psychotherapie – Wann empfehle ich welches Verfahren?

Welches psychotherapeutische Richtlinienverfahren für eine Patientin oder einen Patienten in Frage kommt, hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab. Viele Betroffene wissen vor Beginn ihrer Psychotherapie selbst nur wenig über die zur Auswahl stehenden Verfahren. Eine hilfreiche Aufklärung durch Sie als erste Anlaufstelle bei auftretenden psychischen Beschwerden ist daher essenziell. Wir verschaffen Ihnen einen Überblick über alle derzeit zugelassenen Richtlinienverfahren in der Psychotherapie und beantworten die Frage, nach welchen Kriterien die Wahl für ein bestimmtes Verfahren erfolgen kann.

Was sind Richtlinienverfahren in der Psychotherapie?

Unter Psychotherapie nach Richtlinie versteht man die Behandlung psychischer Erkrankungen mithilfe von wissenschaftlich anerkannten Verfahren. Insgesamt lassen sich vier verschiedene Richtlinienverfahren unterscheiden, die über die gesetzliche Krankenkasse abgerechnet werden können. Eine Psychotherapie wird nur dann von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen, wenn eine entsprechende psychische Erkrankung vorliegt und diagnostiziert werden kann. Sie ist abzugrenzen von der psychologischen Beratung, die im Vergleich dazu z. B. die Erziehungs-, Paar-, Lebens- oder Sexualberatung zum Ziel hat.

Wie wird ein Verfahren zum Richtlinienverfahren? 

Bevor ein Verfahren zu einem Richtlinienverfahren werden kann, muss es einen langen Prozess durchlaufen. Im ersten Schritt dieses Prozesses prüft der wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBA) zunächst die wissenschaftliche Anerkennung des entsprechenden Verfahrens anhand der vorliegenden empirischen Belege. In einem zweiten Schritt wird das Verfahren vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), bestehend aus der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband ausführlich geprüft. Dabei liegt der Fokus auf dem Nutzen des Verfahrens, indem es beispielsweise mit bereits zur Verfügung stehenden Verfahren und Methoden verglichen wird. Außerdem wird die Wirtschaftlichkeit (u. a. durch Folgekosten-Abschätzung bei Nicht-Behandlung) und die medizinische Notwendigkeit (u. a. durch Vergleich mit dem Spontanverlauf entsprechender Erkrankungen) ausführlich geprüft. Lediglich Verfahren, die durch den wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie wissenschaftlich anerkannt sind und in Hinblick auf Nutzen, Wirtschaftlichkeit und medizinischer Notwendigkeit den Anforderungen des G-BA entsprechen, werden als Richtlinienverfahren aufgenommen.

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Verschiedene Anwendungsbereiche

Anders als bei anderen medizinischen Verfahren gilt für Psychotherapieverfahren eine Besonderheit: Der Nutzen des entsprechenden Verfahrens muss für ein breites Spektrum an Anwendungsbereichen bzw. Störungsbildern gewährleistet werden können. Das ist sinnvoll, denn psychische Erkrankungen treten häufig nicht allein, sondern in Kombination mit einer oder mehreren weiteren psychischen Erkrankungen auf.
Die Bewertung des jeweiligen Verfahrens durch den WBA und G-BA bezieht sich daher auf alle 14 in der Psychotherapie-Richtlinie genannten Anwendungsbereiche, darunter unter anderem: 

  • affektive Störungen
  • Angst- und Zwangsstörungen 
  • Essstörungen 
  • Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
  • somatoforme Störungen
  • Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen 
  • psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen oder Opioide

Welche Richtlinienverfahren gibt es? 

Zurzeit können Sie als Ärztin oder Arzt Ihren Patienten vier verschiedene Richtlinienverfahren der Psychotherapie empfehlen, deren Kosten bei entsprechender psychischer Diagnose von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Auf welchen theoretischen Überzeugungen die jeweiligen Verfahren basieren und wie genau sich die psychotherapeutische Arbeit zwischen ihnen unterscheidet, erfahren Sie in dem folgenden Abschnitt. 

Kognitive Verhaltenstherapie

Die kognitive Verhaltenstherapie versteht psychische Beschwerden als Ergebnis früherer Lernerfahrungen. Aus diesem Krankheitsverständnis heraus hat sich die Annahme entwickelt, dass psychische Beschwerden behandelt werden können, indem problematische Denkmuster und Verhaltensweisen aufgedeckt werden und man diese dann durch hilfreichere Strategien und Muster ersetzen kann. Die verhaltenstherapeutische Behandlung ist stets auf ein vorab definiertes Ziel ausgerichtet. Zu Beginn der Behandlung werden die Bedingungen, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung der vorliegenden Beschwerden beigetragen haben, gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet. Auf dieser Grundlage und im Hinblick auf das vorab definierte Therapieziel wird ein entsprechender Behandlungsplan festgelegt. Dieser soll das Erreichen des Therapieziels sicherstellen. Die Verhaltenstherapeutin oder der Verhaltenstherapeut nimmt eine direktive Rolle ein, die dazu dienen soll, den Patienten auf mögliche problematische Denk- und Verhaltensweisen sowie emotionale Reaktionen aufmerksam zu machen, um diese anschließend verändern zu können. 

Die Verhaltenstherapie gilt als das Richtlinienverfahren mit der stärksten empirischen Evidenz. Seit ihrem Ursprung in den 1920er Jahren hat sie sich auf Grundlage neuer empirischer Befunde und Erkenntnisse aus der psychotherapeutischen Praxis stets weiterentwickelt. Man unterscheidet heute zwischen 3 Wellen der Verhaltenstherapie.  

In unseren digitalen Therapieprogrammen greifen wir auf empirisch nachgewiesene und wirksame Methoden aus der kognitiven Verhaltenstherapie zurück. Teilnehmende werden unter anderem dazu motiviert, ihre bisherige Situation zu reflektieren und problematische Denkmuster und Verhaltensweisen durch hilfreichere zu ersetzen. 

Psychodynamische Verfahren

Die psychoanalytische sowie die tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie zählen zu den psychodynamischen Richtlinienverfahren. Der Begriff Psychodynamik lässt sich dabei auf Sigmund Freud, den Urvater der Psychodynamik, zurückführen. Die Bezeichnung leitet sich aus dessen Drei-Instanzen-Modell ab, in dem die Instanz des „Ich” in einem dynamischen Spannungsfeld zwischen den Instanzen „Über-Ich” und „Es” steht. 

Analytische Psychotherapie 

Die analytische Psychotherapie geht davon aus, dass psychische Beschwerden das Ergebnis unbewusster Konflikte aus vorangegangenen Lebens- und Beziehungserfahrungen sind. Hauptaufgabe der Psychoanalyse ist es daher, sich diese verdrängten Konflikte bewusst zu machen. Die Psychoanalytikerin oder der Psychoanalytiker dient der Patientin als Projektionsfläche für verdrängte Gefühle, Erinnerungen und Beziehungsmuster. Die therapeutische Arbeit ist dementsprechend wenig direktiv. Die Patientin erhält viel Raum, um mit Techniken wie der freien Assoziation Unterbewusstes an die Oberfläche kommen zu lassen. Ein vorab klar definiertes Therapieziel sowie ein entsprechend festgelegter Behandlungsplan sind in der psychoanalytischen Therapie weniger üblich. 

Der Therapeut als Projektionsfläche
Die Idee der Projektionsfläche in der Psychotherapie lässt sich mit einer Leinwand vergleichen, die einem Projektor als Projektionsfläche dient. Die Projektionsfläche in der Psychotherapie ermöglicht dem Patienten, verdrängte Gefühle und Beziehungsmuster, die eigentlich einer anderen Person (z. B. der eigenen Mutter) gelten, auf den Therapeuten zu projizieren. Ähnlich wie auf einer Leinwand kann er diese somit betrachten und sich ihnen bewusst werden. Das Bewusstwerden ermöglicht dann die anschließende Veränderung von destruktiven Gefühlen und Beziehungsmustern.

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Auch in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie wird die Ursache für psychische Beschwerden in der fehlenden Bewältigung von vorangegangenen Krisen gesehen. Anders als die analytische Psychotherapie legt sie dabei jedoch ein verstärktes Augenmerk auf konfliktreiche Beziehungserfahrungen und deren Bewältigung. Die therapeutische Beziehung dient in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie als Modell, an dem diese in früheren konfliktreichen Beziehungserfahrungen erlernten problematische Denk- und Verhaltensweisen bewusst gemacht und anschließend korrigiert werden können. 

Systemische Psychotherapie 

Die systemische Psychotherapie bezieht das soziale Umfeld des Patienten als wichtigen Faktor ein. Ähnlich wie bei der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie liegt der Fokus dabei auf Beziehungserfahrungen. Anders ist jedoch, dass die beteiligten Personen aktiv mit in die Therapie einbezogen werden, also Teil der eigentlichen Psychotherapie werden. Der Psychotherapeut orientiert sich dabei an dem konkreten Auftrag beziehungsweise dem Therapieziel des Patienten. Für das Erreichen des Therapiezieles wird ressourcenorientiert gearbeitet. Oder anders gesagt: Die Nutzung der eigenen Kompetenzen und Fähigkeiten des Patienten und dessen sozialem Umfeld stehen im Fokus der systemischen Psychotherapie. 

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Welche weiteren Verfahren sind darüber hinaus anerkannt?

Zusätzlich zu den vier anerkannten Richtlinienverfahren in der Psychotherapie hat der GB-A drei weitere Methoden und Techniken zugelassen, die über die gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden können. Hierzu zählen das Katathyme Bilderleben, die Rational Emotive Therapie (RET) sowie das Eye-Movement-Desensitiziation and Reprocessing (EMDR). Dabei handelt es sich bei allen dieser Methoden und Techniken um Ergänzungen, die keine eigenständige Psychotherapie im Sinne der Richtlinie darstellen. So kann die RET beispielsweise als eine Methode der kognitiven Umstrukturierung im Rahmen einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung angewandt werden.
Nicht zugelassen, da die Erfordernisse der Psychotherapie-Richtlinie als nicht erfüllt gelten, sind die folgenden Verfahren:

  • Gesprächspsychotherapie
  • Gestalttherapie
  • Logotherapie
  • Psychodrama
  • Respiratorisches Biofeedback 
  • Transaktionsanalyse 

Welches Richtlinienverfahren empfehle ich meinen Patientinnen und Patienten?

Welches Psychotherapie-Richtlinienverfahren Sie Ihrer Patientin empfehlen, hängt unter anderem vom vorliegenden Störungsbild ab. Ein Blick in die entsprechende Behandlungsleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) kann einen ersten wertvollen Anhaltspunkt geben. Im Falle der Angststörung empfiehlt diese Leitlinie beispielsweise primär eine psychotherapeutische Behandlung im Sinne der kognitiven Verhaltenstherapie. 

Weiterhin entscheidend ist die persönliche Präferenz der Patientin. Um herauszufinden, welche Form der Psychotherapie von Ihrer Patientin bevorzugt wird, ist eine gute Aufklärung besonders wichtig. Viele Patientinnen wissen vor Beginn einer Therapie nur wenig oder nichts über die verschiedenen Richtlinienverfahren. Hier ist daher Ihre Expertise gefragt. Besonders hilfreich für die persönliche Entscheidung der Patientin zu einem bestimmten Verfahren kann das Wissen darüber sein, auf welche Art und Weise das jeweilige Richtlinienverfahren in der Praxis umgesetzt wird (z. B. direktiv vs. frei assoziativ). 

Zusätzlich zu der Entscheidung zwischen den verschiedenen Richtlinienverfahren lohnt sich die Frage, ob die Patientin eine klassische, sprechzimmerbasierte Psychotherapie oder eine digitale Form der Psychotherapie bevorzugt. Für einen Überblick über die verschiedenen Online-Therapieprogramme von HelloBetter, schauen Sie doch gerne einmal auf unserer Informationsseite für Fachkreise vorbei. 

Weitere Informationen zu Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie finden Sie in unseren CME-Fortbildungen.

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Autorin:
Anna Unger-Nübel Psychologin
  • Quellennachweis
    1. https://www.kbv.de/media/sp/2020_11_20_Psycho_RL.pdf (Aktuelle Version der Richtlinie Psychotherapie (Beschluss vom 20.11.2020), in Kraft getreten am 18.02.2021)
    2. https://www.kbv.de/media/PTV10_web.pdf (Informationsblatt der GKV für Patientinnen und Patienten)
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