Was ist das Kostenerstattungsverfahren?
Gesetzliche Krankenkassen müssen für ihre Versicherten grundsätzlich eine bedarfsgerechte, flächendeckende, zeit- und wohnortnahe Versorgung sicherstellen. Dazu zählt auch die Psychotherapie. Aufgrund gravierender Versorgungsengpässe kommt es jedoch immer wieder dazu, dass trotz umfangreicher Suche kein Platz bei einem Psychotherapeuten oder einer Psychotherapeutin mit Kassenzulassung zu finden ist oder dieser mit einer unzumutbar langen Wartezeit einhergeht. Unzumutbar gilt dabei in der Regel eine Wartezeit von mehr als 3 Monaten. Die gesetzlichen Krankenkassen können ihren Versorgungsauftrag also nicht erfüllen – Fachleute sprechen von einem Systemversagen.
Mit einer Kassenzulassung können Psychotherapeuten die Therapiekosten über die gesetzlichen Krankenkassen abrechnen. Die Anzahl der Kassenzulassungen ist in Deutschland jedoch begrenzt. Viele Psychotherapeuten haben also eine abgeschlossene Ausbildung und eine Behandlungserlaubnis (Approbation), arbeiten jedoch beispielsweise in einer Privatpraxis, da sie über keine Kassenzulassung verfügen.
Bei einem solchen Systemversagen können sich gesetzlich Versicherte laut § 13 Absatz 3 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) die benötigte Psychotherapie selbst beschaffen und sich in einer psychotherapeutischen Privatpraxis behandeln lassen – also bei einem Psychotherapeuten oder einer Psychotherapeutin mit Approbation, aber ohne Kassenzulassung. Die Kosten hierfür können sich Betroffene dann von ihrer jeweiligen Krankenkasse erstatten zu lassen.
Übrigens: Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen prinzipiell keine Kosten, wenn Psychotherapie bei allgemeinen Lebensproblemen zum Einsatz kommt (z. B. bei Paar- oder Erziehungsberatung). Dasselbe gilt, wenn sie der Persönlichkeits- oder beruflichen Entwicklung dient. Ebenfalls nicht übernommen werden Behandlungen von Heilpraktikerinnen und Heilpraktikern für Psychotherapie.
Wie funktioniert die Kostenerstattung für Psychotherapie?
Die folgenden Tipps sind eine gute Grundlage und können dir bei deinem Antrag auf Kostenerstattung der Psychotherapie helfen. Bislang gibt es jedoch keine klaren gesetzlichen Regelungen zum Kostenerstattungsverfahren und auch das Antragsverfahren ist nicht einheitlich geregelt. Deshalb direkt der erste Hinweis:
1Informiere dich bei deiner Krankenkasse nach deren individuellen Vorgaben
Das gilt übrigens nicht nur für die einzureichenden Unterlagen und die Anzahl der erhaltenen Absagen, sondern beispielsweise auch dafür, bis zu welcher Entfernung deine Krankenkasse eine Psychotherapie noch als wohnortnah und damit als Teil ihres Versorgungsauftrages einstuft. Auch hierfür gibt es nämlich keine klaren gesetzlichen Regelungen.
💡 Wichtig zu wissen: Die Psychotherapie, die gesetzlich Versicherte über das Kostenerstattungsverfahren in einer Privatpraxis erhalten, ist identisch zu der, die über eine Kassenzulassung erfolgt. Die behandelnden psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten verfügen also über die gleiche Qualifikation und bieten die gleichen Behandlungsmethoden an.
2Psychotherapeutische Sprechstunde vereinbaren
Gesetzlich Versicherte müssen vor Therapiebeginn eine 50-minütige psychotherapeutische Sprechstunde aufsuchen – auch bei der Kostenerstattung. In dieser füllt die Psychotherapeutin ein Formular aus – das sogenannte PTV-11 –, in dem dein psychisches Beschwerdebild eingeschätzt und eine Behandlungsempfehlung gegeben wird. Zudem kann vermerkt werden, welche maximale Wartezeit ganz konkret als zumutbar angesehen wird. Das PTV-11-Formular legst du deinem Antrag auf Kostenerstattung (siehe Punkt 5) bei und kannst somit eine Psychotherapie als für dich notwendige, unaufschiebbare und dringliche Leistung nachweisen.
Jede Psychotherapiepraxis mit Kassenzulassung bietet eine psychotherapeutische Sprechstunde an. Und zwar unabhängig davon, ob dort auch die eigentliche Behandlung stattfindet. Die dadurch entstehenden Kosten werden in jedem Fall von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Erstgespräche in Privatpraxen sind unter Umständen nicht kostenfrei. Informiere dich am besten vorab.
3Systemversagen nachweisen
Grundlage für das Kostenerstattungsverfahren ist der Nachweis, dass du trotz angemessener Bemühungen keinen zeit- und wohnortnahen Therapieplatz bei einem von den gesetzlichen Krankenkassen zugelassenen Psychotherapeuten oder einer zugelassenen Psychotherapeutin finden konntest. Alle unternommenen Kontaktversuche und Absagen solltest du deshalb protokollieren (Name der Ansprechperson, Datum, Uhrzeit, frühestmöglicher Therapiebeginn). Laut Bundespsychotherapeutenkammer kannst du dich in der Regel nach etwa 3-5 Absagen an eine Privatpraxis wenden.
Im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens fordern immer mehr gesetzliche Krankenkassen, dass der Patientenservice 116117 der Kassenärztlichen Vereinigung zur Terminvermittlung kontaktiert wurde und wiederholt (etwa 5 Mal) keinen Therapieplatz unter angemessenen Bedingungen vermitteln konnte. Lasse dir auch hierüber einen Nachweis vom Patientenservice ausstellen.
4Privatpraxis kontaktieren
Sobald du eine psychotherapeutische Privatpraxis gefunden hast, in der du zeitnah eine Therapie beginnen kannst, solltest du dir auch das vonseiten der Praxis vor Behandlungsbeginn bescheinigen lassen. Entscheidend ist, dass der Psychotherapeut oder die Psychotherapeutin über eine Approbation in einem Richtlinienverfahren verfügt. Das heißt, er oder sie hat eine staatliche Behandlungserlaubnis für die Therapieformen kognitive Verhaltenstherapie, Psychoanalyse, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie oder systemische Therapie. Erfrage das am besten vorab oder informiere dich im Internet.
5Antrag auf Kostenerstattung der Psychotherapie stellen
Schließlich musst du bei deiner gesetzlichen Krankenkasse schriftlich einen „Antrag auf Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V” stellen. In diesem teilst du unter anderem mit, dass du mehrfach vergeblich versucht hast, einen zeit- und wohnortnahen Therapieplatz bei einem Psychotherapeuten oder einer Psychotherapeutin mit Kassenzulassung zu bekommen. Zudem nennst du deiner Krankenkasse eine Frist, innerhalb derer sie dir einen passenden Psychotherapieplatz vermitteln sollen (z. B. eine Woche). Vordrucke zum Antrag auf Kostenerstattung findest du beispielsweise im Ratgeber „Kostenerstattung” der Bundespsychotherapeutenkammer.
Dem Antrag auf Kostenerstattung legst du die oben besprochenen Anlagen bei:
- PTV-11-Formular aus der psychotherapeutischen Sprechstunde
- Protokoll der unternommenen Kontaktversuche und Absagen
- ggf. Nachweis des Patientenservice der Kassenärztlichen Vereinigung
- Zusage der Privatpraxis über den kurzfristigen Therapiebeginn
Der Antrag auf Kostenerstattung muss immer von dir selbst und vor Behandlungsbeginn gestellt werden. Meist kann dir aber dein Psychotherapeut oder deine Psychotherapeutin bei der Antragstellung helfen, da diese in der Regel schon Erfahrung mit dem Kostenerstattungsverfahren haben. Dabei gilt: Alle Kosten, die vor der Entscheidung der Krankenkasse entstanden sind, werden nicht übernommen.
Und was dann?
Spätestens 3 Wochen, nachdem der Antrag bei deiner gesetzlichen Krankenkasse eingegangen ist, muss diese über die Kostenerstattung entscheiden. Läuft die Frist ohne schriftliche Stellungnahme deiner Krankenkasse ab, gilt der Kostenerstattungsantrag als bewilligt. Wichtig ist dabei: Die Krankenkassen dürfen die zu erstattenden Therapiekosten eigentlich nicht beschränken. Trotzdem kommt es oft vor, dass nur die Kosten erstattet werden, die ein zugelassener Psychotherapeut bekommen würde. Falls die tatsächlichen Behandlungskosten aber diesen Satz übersteigen und nicht erstattet werden, braucht es eine Erklärung deines behandelnden Psychotherapeuten. Ansonsten hast du einen Schadensersatzanspruch und dein Therapeut darf die Mehrkosten nicht mehr in Rechnung stellen.
Kostenerstattung abgelehnt: Widerspruch einlegen
Es ist leider keine Seltenheit, dass dein Antrag auf Kostenerstattung trotz klarem Systemversagen der gesetzlichen Krankenkasse abgelehnt wird. Und zwar ohne, dass eine Behandlungsalternative bei einem Psychotherapeuten oder einer Psychotherapeutin mit Kassenzulassung ermöglicht wird. In diesem Fall lohnt es sich, Widerspruch einzulegen. Auch hierfür finden sich Vordrucke im Internet sowie im Ratgeber „Kostenerstattung” der Bundespsychotherapeutenkammer.
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